30 noviembre 2013

El valor de una vida en el sistema sanitario

No hay más que leer los medios de comunicación de cualquier país europeo para ver que ningún sistema sanitario tiene recursos ilimitados y que, tarde o temprano, el dinero se acaba. Para evitar el colapso, un hospital no siempre puede dar el mejor tratamiento para cada individuo, sino aquel que beneficie a la mayoría de los pacientes.

¿Cómo se decide el reparto de recursos?
Para decidir a qué pacientes o tratamientos dar prioridad, es normal usar un sistema matemático basado en los llamados QALY (de Quality Adjusted Life Years) o años de vida ajustados por calidad. Con los QALY se intenta evaluar la cantidad y la calidad de los años siguientes a un tratamiento. Cada año vivido en perfectas condiciones se representa con un QALY, la muerte es cero. Si no se puede recuperar la salud del todo (por ejemplo, en caso de ceguera o parálisis) cada año vivido tienen un valor entre uno y cero. Estos valores intermedios se deciden escuchando las respuestas de gente que sufre una enfermedad a:

-¿Preferirías tener mala salud durante un tiempo, o vivir menos en buen estado?

Por ejemplo, una infección que deja con dolores en el pecho. Si parece que los pacientes en general cambiarían veinte años de dolores por dieciocho sin ellos, entonces cada año de vida después del tratamiento serían 18/20 = 0.9 QALY.

-¿Prefieres tener mala salud durante un tiempo o someterte a una intervención a vida o muerte que te deje en perfecto estado?

Es el método más subjetivo. Se pide a varias personas (sanas, enfermas o una mezcla) que valoren diferentes estados de salud del uno al cien y se hace la media.
 
Otra forma de calcular el valor de un año de vida son los cuestionarios como el EQ-5D, que clasifican enfermedades midiendo la movilidad, dolor, ansiedad o capacidad para hacer actividades cotidianas de los afectados. Esto es importante: el impacto de un implante de cadera (por ejemplo) no es igual en una abuela que con ir a la tienda y cuidar nietos tiene suficiente que en un paracaidista que deberá abandonar su profesión.

En Europa un QALY suele contar con una inversión de unos 50.000 euros. Lo normal es que no se alcance la cantidad pero, si es así, se busca entre las opciones terapéuticas la que resulta en más QALY. Cuando hay empate o una diferencia despreciable, el enfermo elije.

Un ejemplo de cálculo simple:
Esperando un transplante de corazón tenemos a un jubilado de vida sana y un ejecutivo de mediana edad fanático del alcohol y las hamburguesas. ¿A quién se le da?

Los riesgos de la operación son mayores en alguien con las arterias dañadas por los vicios (pongamos una probabilidad del 50% de salir de la operación o p=0,5) que en alguien sano (digamos 80% de probabilidad de éxito, p=0,8). En ambos casos la medicación contra el rechazo y el deterioro consiguiente impedirán una salud perfecta, pero el jubilado lo llevará peor que el ejecutivo (QALY 0,6 y 0,7 por año vivido respectivamente). Para simplificar la cosa asumiré cinco años de supervivencia para ambos.

Jubilado: p x(QALY por año vivido x 5 años) = 0,8 x (0,6x5) = 2,4
Ejecutivo: p x(QALY por año vivido x 5 años) = 0,5 x (0,7x5) = 1,75


El ejecutivo tendrá que seguir en la lista de espera.

Los QALY también se pueden usar para decidir entre varias terapias para un mismo paciente (otro ejercicio aquí) o investigar el beneficio de nuevas técnicas de diagnóstico.

Como todo en la vida, este modelo tiene sus limitaciones. Algunos economistas sanitarios creen que hay estados peores que la muerte para los que deberían usarse valores negativos. Las consecuencias para la salud mental del paciente o sobre otra gente (cuidadores o familiares, por ejemplo) tampoco se suelen tener en cuenta. La investigación en este tema está lejos de haber acabado. Aún así, hoy por hoy los QALY siguen siendo una de las formas preferidas para conseguir que la mayor cantidad de pacientes reciban un tratamiento efectivo.

¡Ojo! Todos los ejemplos clínicos que cito aquí son sacados de mi chistera para ilustrar las definiciones y en ningún momento he intentado que tengan un valor real.

9 comentarios:

  1. Dios Mío Miércoles, Dios Mío. Bueno, me parece un estudio estupendo, un post estupendo y terriblemente esclarecedor. Creo que esto muchos ya lo intuíamos.
    PD: me leí hace poco la considerada Biblia de los Internos EEUU, "La Casa de Dios". Algo dice de eso, pero sin tu precisión.
    Saludos.

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    1. Da un poco de vértigo, pero teniendo en cuenta que el dinero y el tiempo del personal tienen límites, es más razonable que la alternativa.
      El libro que mencionas lo tengo en la lista de pendientes. Será para cuando acabe el tocho de casi 800 páginas que tengo ahora en el teléfono ;-)

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  2. Soy otra radiofísica y mamá gallega, siempre que entro en vuestro blog encuentro algo interesante para leer. Enhorabuena!

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    1. Perdón. Por alguna razón tu mensaje fue directo a la bandeja de spam.
      Me alegra tu comentario. Con lo pocas que somos, siempre es una alegría encontrar a otra :-)

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  3. ¡Hasta eso se calcula! Madre mía...

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    1. Miralo de esta forma: imagina que no se calculase...

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  4. Buf. Me escandaliza todo esto. No se me hace consistente esta maquinaria matemática de la selección, que los gestores muñen, con la ciencia de Galeno.
    Gracias por este didáctico post. Está muy bien explicado.

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    1. Te entiendo, pero la sanidad nunca tendrá recursos ilimitados. No son los gestores muñendo con la ciencia del galeno solamente, ya que los números que van a la fórmula vienen de la experiencia de éste.

      Por otro lado ¿Cual es la alternativa?

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